AAP breastmilk and brastfeeding


	母乳と母乳育児に関する方針宣言～アメリカ小児科学会の勧告アメリカ小児科学会．母乳育児に関するワーキンググループ翻訳文掲載にあたって 2000年11月，厚生省は「健やか親子21」の中で，母子保健の分野では，妊娠・出産や育児を通じて人間として成長しながら，親子が豊かな人生を送れるように支援するという理念を出した脚注1。具体的な方策のなかに母乳育児という言葉はないが，妊娠出産の安全性と快適さ，育児不安対策，児童虐待の防止など，すべての項目の具体的な方策に，母乳育児が関わってくると思われる。アメリカ合衆国の厚生省は，1990年にHealthy People 2000（西暦2000年までに達成すべき健康指標上の目標）の中の一つとして，「母親の少なくとも75％が産後早期に母乳育児を行い、児が生後５―６ヶ月になるまでは少なくとも50％は母乳育児を続ける」という具体的な目標を出した。これに続いてアメリカ小児科学会(以下AAP)は，1997年に母乳と母乳育児に関する方針宣言を改訂した。これは，小児科医や保健医療に関わるその他の専門家が，さらに母乳育児を推進するときの原則を簡潔にまとめたものである。21世紀のはじめに，日本の周産期医療に関わる保健医療従事者が，この宣言の内容を熟読し，母乳育児を推進・保護・支援するための参考としていただけたらと思い，ここに全訳を掲載することにした。日本ラクテーションコンサルタント協会正会員、神奈川県立こども医療センター周産期医療部新生児未熟児科　大山牧子この翻訳は日本ラクテーションコンサルタント協会脚注2（Japanese Association of Lactation Consultants：JALC)が，AAPに正式な翻訳許可を得て作成した。翻訳は，JALC正会員である大山牧子、金森あかね、瀬尾智子、瀬川雅史、本郷寛子、涌谷桐子が担当した。母乳と母乳育児に関する方針宣言アメリカ小児科学会．母乳育児に関するワーキンググループ要旨この方針宣言は，前回のアメリカ小児科学会の方針宣言を改訂したものであるが，これは母乳育児の利点に関する科学的な知見，これらの利点を裏打ちするメカニズム，母乳育児における実際的な方法などにおける、近年の著しい進歩を反映させたものである。この論文は，乳幼児，母親，国にとっての母乳育児の利益を要約し，小児科医や保健医療に関わるその他の専門家がさらに母乳育児を推進するときの原則を呈示するものである。この方針宣言では我々小児科医が，母乳育児を推進・保護・支援するために各々の診療の場だけでなく，病院，大学医学部，地域社会，国のなかでなすべき様々な方法についても述べられている。略語：AAP, American Academy of Pediatrics、アメリカ小児科学会はじめにーAAPの母乳育児に関するこれまでの歴史アメリカ小児科学会は，発足当初より，乳幼児の栄養として母乳が最適であることを強力に唱えてきた。ごく初期のAAPの出版物の一つに、「病院における新生児ケアに関する基準と勧告」という1948年のマニュアルがある。このマニュアルの中には，すべての母親が，正期産で出生した新生児に授乳できるようあらゆる努力をする，という勧告が含まれていた。AAPは，乳幼児・子どもに対する，適切な栄養に関するガイドラインの作成に大きな関心を払ってきた。AAPの活動，宣言，勧告は，適切な食生活の基礎としての母乳育児を推進し続けてきた。必要性広範囲にわたる，特に近年の研究成果から，母乳育児と乳幼児の食べ物としての母乳の利用（訳注：母乳銀行の利用もふくまれている）によって，乳幼児，母親，家族，社会それぞれが，種々の重大な利益を得られることが明らかになってきた。つまり，保健，栄養，免疫，発達，心理，社会，経済，環境においての利益である。母乳は，人間という種のための特異性を持っており、乳幼児の食物としては，唯一無比に優れたものである。したがって，すべての母乳代替品は，母乳とは大きく異なったものである。乳幼児の，発育，健康，発達，その他のすべての長期的・短期的予後をみる際には、母乳で育てられた乳幼児のデータが正常のモデルとなり、母乳以外で育てられた乳幼児を評価するときの基準とされるべきである。疫学的な研究によれば，母乳と母乳育児は，急性・慢性疾患のリスクを著しく減らす一方で，一般的な健康，発育，発達においても利益をもたらすことが示されている。アメリカ合衆国，カナダ，ヨーロッパや，他の先進国における主に中産階級での研究では、母乳は下痢の頻度・重症度1-5，下気道感染症6-9，中耳炎3,10-14，菌血症15,16，細菌性髄膜炎15,17，ボツリヌス症18，尿路感染症19，壊死性腸炎20,21，などの発生率を低下させるという，確かな証拠が得られている。また，乳幼児突然死症候群（SIDS）22-24，インシュリン依存性糖尿病（IDDM）25-27，クローン病28,29，潰瘍性大腸炎29，リンパ腫30,31，アレルギー性疾患32-34，他の慢性消化器疾患35-37等については，これらの病気から子どもたちを守っている可能性があることが複数の研究で示されている。母乳育児は，認知能力の発達にもプラスの影響を与える可能性が指摘されてきている38,39。母乳育児は母親の健康にとっても，利益をもたらす可能性があることを示す多くの研究がある。母乳育児をするとオキシトシンの血中濃度が上昇するので，産後の出血が減少し，子宮復古が早められることが知られている。授乳性の無月経により、産後何ヶ月かにわたって月経による血液の損失が減る。最近の研究によれば，授乳婦の場合，妊娠前の体重によりはやく戻ることができ41，排卵の再開が遅れるので出産間隔がひろがり42-44，産後の骨の再硬化が促進され45、その結果，閉経後の大腿骨頭骨折の頻度が低下し46，さらに卵巣癌47と閉経前の乳癌48のリスクも低下することがわかっている。個人の健康上の利益に加えて，母乳育児は国にとっても著明な社会的，経済的な利益をもたらしてくれる。つまり，健康保険予算を節減し，子どもの病気による親の欠勤を少なくする。母乳育ちの乳児は病気になる率が著しく低いので，両親は，他の子どもや家事のために十分な注意を払うことができ，欠勤が減り、そのための収入減も避けられる。家族にとっての直接的な経済的利益もとても重要である。1993年の計算では最初の一年に乳児用人工乳の購入にかかる費用は，855ドル（約９万円）とされている。授乳婦の最初の６週間に必要なカロリーは，非授乳婦に必要なカロリーとほとんど変わらない49,50。その後，食物と飲み物の必要量はより増えていくが，それにかかる費用は人工乳を購入するための費用のほぼ半分である。ゆえに，子ども一人あたり食物の購入に必要な費用を最初の一年で400ドル（約４万５千円）以上節約することができる51,52。母乳育児の利点が明らかにされているにもかかわらず，時には、それが乳児にとって最善ではない場合もある。例えば，児がガラクトース血症の場合53,54，母親が非合法的な薬物を使用している場合55，母親が未治療の活動性結核に罹患している場合，そして，アメリカ合衆国においては母親がHIVに感染している場合56,57などである。HIV以外の感染症や栄養失調が乳児死亡のリスクを高めているような国々においては，母乳育児をすることで、乳児死亡のリスクを減らすことができる。したがって、このような国々においては、母親がたとえHIV感染者であったとしても、母乳育児をするメリットが、HIVの母児感染で起こってくるリスクを上回ると考えられる58。ほとんどの処方薬や市販薬は母乳育児にとって安全であるが，母親に必要で一時的にでも母乳育児を中断しなくてはならないような薬剤も少数存在する。すなわち、放射性同位元素，代謝拮抗剤，抗癌剤や，他の少数の薬剤である。医師は、授乳に安全か禁忌かを示した優れた書物や薬の一覧表を参考にする事ができる。AAPも、このような資料を発表している55。問題点　早期の母乳育児率を上昇させ、さらに母乳育児の期間を長くすることは、国民の健康に関する目標の一つであり、Healthy People 2000（訳注：アメリカ合衆国厚生省が定めた西暦2000年までに達成すべき健康指標上の目標）の中の一つである。具体的目標値は、「母親の少なくとも75％が産後早期に母乳育児を行い、児が生後５―６ヶ月になるまでは少なくとも50％は母乳育児を続ける」ということである59。1990年以来、少しずつ母乳育児率は上昇してきているが、母乳育児を選ぶ女性の数は、1980年代中頃の報告よりも未だ低率であり、さらに、Healthy People 2000の目標にははるか及ばない。 1995年は、合衆国において59.4％の女性が産院を退院する時点で、完全母乳あるいは混合にせよ母乳育児をしていたし、母親の21.6%が生後６ヶ月まで授乳していたが、その多くが混合栄養であった60。母乳育児率が最も高いのは、合衆国の山岳・太平洋地帯にすむ３０歳を越えた高収入で大学卒の女性である60。　母乳育児の開始と継続を阻むものには以下のものがある。１）医師の無関心と誤解61-63，２）母乳育児に関する不十分な出産前教育64、３）混乱した病産院の方針65，４）母乳育児への不適切な介入62，５）早期退院の人がいること66，６）産後の経過にあわせたルーチンのケアと、産後の家庭訪問がないこと67，７）母親の就業68, 69，（特に職場に母乳育児に必要な設備と、援助がないこと）70，８）広汎な社会的援助がないこと71，９）メディアのなかで、哺乳瓶を使った授乳が規範的なものとして描写されていること71，１０）退院時の「おみやげ」パックの配布、人工乳の無料券や割引券、テレビや一般向け雑誌における広告などを通した乳児用人工乳の商業的な宣伝73,74などである。アメリカ小児科学会は、母乳育児は理想的な授乳方法でありかつ育児法であるとの認識の下に、乳幼児、子どもが健康で理想的な成長、発達を遂げるために最も重要なものとしている。AAPは母乳育児を推進し保護し支援するために小児科医が持つ役割は重要であることを強調し、次のような母乳育児の方針を推奨するものである。＜推奨すべき母乳育児の実際＞１）母乳は、非常に稀な例外を除き、未熟児も病児も含めたすべての児に最も適したものである75-77。児への授乳法を最終的に決めるのは母親である。小児科医は、母乳の利点や母乳育児の方法に関する正確で最新の情報を両親に提供し、十分な情報を知った上で選択できるように保証しなければならない78,79。　もし直接授乳ができないときには、搾った母乳―未熟児の場合、必要ならば母乳強化物質を使用するが―を児に飲ませるべきである。医師は、母乳育児をしないようアドバイスしたり、早期の乳離れを勧める前に、母乳育児を続ける利点と母乳をやめることのマイナス面を思慮深く比べる必要がある。２）母乳育児は生後なるべく早く、普通は１時間以内に始める80-82。　特別な場合を除き、新生児は母親と産後の回復期の間もずっと一緒にいられるようにする80,83,84。　母乳育児を妨げたり、児の心的外傷になるような処置はできるかぎり避け、必要な場合も最小限にしなければならない。３）新生児が、動きが活発になったり、口を開けたり、キョロキョロとおっぱいを探しているようなそぶりを見せたりといった空腹のサインを示したときは、いつでも授乳できるようにする85。泣くことは「遅めの」サインである86。新生児には24時間に８回から１２回の授乳を児が満足するまで行うが、普通は両方の乳房をそれぞれ１０ー１５分ずつくらいである87,88。生後数週間は、授乳への要求の少ない児の場合は、４時間以上授乳間隔があいてしまったら起こして飲ませるべきである89,90。１日中母子同室でいることが適切な母乳育児のスタートを助けることになる91。訓練をうけた専門家によって、授乳がうまくいっているかどうかのきちんとした評価が行われなければならず、出生後24時間から48時間の間と、退院後48時間から72時間の間の早期のフォロー時の記録が十分行われなければならない。病院や家庭において、授乳の時刻や時間だけでなく排便排尿回数を母親が記録することは、産後早期の母乳育児がうまくいっているかどうかを評価するのに大いに役立つ。４）水、糖水、人工乳などの補充を、医学的な理由なしに新生児に与えるべきではない92-95。正確な母乳育児の知識がありそれを実践すれば、母乳以外の補充が必要なことはめったにない。母乳以外の補充やおしゃぶりは可能な限り避けなければならないが、もしどうしても必要な場合でも、母乳育児が十分確立してからにするべきである93-98。５）分娩後48時間未満で退院する場合には、母乳育児をしているすべての母親と新生児は、小児科医かもしくは十分な教育を受けた専門家による診察を生後２日ないし４日目に受けるべきである。児の体重と健康状態を判断するだけではなく、授乳の状況を観察し、母乳育児がうまくいっているかどうかを評価しなければならない。児は、黄疸、脱水、日令にあった排泄状況（１日に少なくとも６回の排尿と３回から４回の排便）について生後５から７日目までに評価されなければならない。すべての新生児は一ヶ月健診を受けなければならない99。６）完全母乳栄養は、生後およそ６カ月間は理想的な栄養であり、最適の成長と発達のためには十分である100。生後12ヶ月までに乳離れする場合には、牛乳をそのまま使用するのではなく、鉄分を強化された乳児用人工乳を使用するべきである101。半年を過ぎてから、母乳に補充する形で、鉄分の豊富な離乳食を徐々に進めていくべきである102,103。母乳育児は少なくとも12ヵ月、それ以後は母子が望む限り長く続けることが勧められる104。７）母乳で育てられている乳児は、生後６カ月間は水も果汁もその他の食べ物も、一般的に必要としない105,106。生後6ヶ月以前に鉄とビタミンＤが必要になるのは特別な乳児である。すなわち、母親にビタミンＤが欠乏していたり、児が十分日光にあたれない場合はビタミンＤを補い、貯蔵鉄が低下していたり、貧血の児には鉄の補給を行う107-109。生後６ヶ月までは、母乳栄養でも人工栄養でもフッ素を補充するべきではない。母乳栄養児の場合（人工栄養児の場合も同様だが）水道水に極端にフッ素が少ないとき（<0.3ppm）にのみフッ素の補充が必要となる110。８）母乳育児をしている母親もしくは児が入院しなければならない場合は、母乳育児が続けられるようなあらゆる努力―直接授乳がもっとも好ましいが、必要なら搾った母乳を与える―をして、母乳育児が続けられるようにしなければならない。母乳育児を促進し保護するための小児科医の役割母乳育児に適した環境を整えるために、小児科医に対して以下の勧告を行う。１）母乳育児を熱心に推進し援助すること。母乳育児の母児双方に対する長所の数々を考えると、母乳育児を強力に推進するという立場は、正当なものである。２）母乳育児に必要な生理学や、実際的な取り扱いについて知識および技能を修得すること。３）産科関係者と協力し、女性が周産期を通して十分な情報を得、それに基づいて自分の子どもをどのような栄養法で育てるかの選択ができるようにしなければならない。小児科医も、機会を見つけては、成長にあわせた母乳育児のための教育を、子どもにも成人にもなすべきである。４）病院の方針として母乳育児のための施設を整える。電動搾乳器やプライバシーが保証された授乳･搾乳のための場所が、外来施設、入院施設のどちらにもなければならない。小児科医は、母乳育児を妨げるような病院の慣習（たとえば、退院時の人工乳のおみやげセットや、母児異室など）をやめさせるよう積極的に働きかけるよう努めなければならない。５）地域の母乳育児を支援する様々な情報ラクテーション・コンサルタントやエデュケーター、地域のサポートグループ、搾乳器のレンタルステーションなどについてよく知り、患者に適切に紹介できるようにすること（脚注3）111。もし、専門的な母乳育児支援サービスを利用する場合には、児の医学的なプライマリーケアの提供者であるという小児科医の重要な役割をはっきりと患者に伝える必要がある。また、母乳育児中の女性を援助するカウンセラーと良好なコミュニケーションをとることも必須である。６）健康保険が母乳育児に必要なサービスや器具―レンタルの搾乳器や、母乳育児がうまくいっているかを評価し援助してくれる小児科医や他の専門家を受診するための時間など―もカバーするように勧める。７）母乳育児が普通の日常生活の一部に位置づけられるように推進し、家族や社会が母乳育児を支援するよう推奨をする。８）他の医療・保健に関する専門家との間に良好なコミュニケーションと協力関係を形成しそれを維持していくこと。これによって、最適な母乳育児のための教育と、母親と児へのカウンセリングが保証できる。９）母乳育児が終わった時点で、乳房の検査にいくように母親に勧める。（訳注：授乳期間が終わると乳ガン検診のための触診がやりやすくなるためと思われる）１０）母乳育児についての教育が大学医学部や、医師の初期研修の教育にルーチンで含まれるように働きかける。１１）メディアの中で母乳育児が肯定的で当たり前のこととして描写されるように働きかける。１２）雇用者に対して、搾乳するための適切な器具と十分な時間を職場で保証するように働きかける。結論母乳育児に対する経済的、文化的、政治的圧力は、乳幼児の栄養法を選択するときにしばしば困惑を引き起こす。そのような状況下で、AAPは母乳育児が乳幼児にとって最良の健康をもたらすのみならず、最良の発達や社会心理的な結果をもたらすものであるという立場を堅持する。母乳育児の推進と実践に小児科医が熱心に取り組み参加することは、乳児と子どもたちに最も適した健康、成長、発達を、必ずもたらすこととなる。 Work Group on Breastfeeding, 1996 to 1997 Lawrence N. Gartner, MD, Chairperson Linda Sue Black, MD Antoinette P. Eaton, MD Ruth Lawrence, MD Auerey J.Naylor, MD, DrPH Marianne E. Neifert, MD Donna O'Hara, MD Richard J. Schanler, MD Liaison Representatives Micael Georgiff, MD Committee on Nutrition Yvette Piovanetti, MD Committee on Community Health Services John Queenan, MD American College of Obstetricians and Gynecologists 訳者あとがき　AAPはこの方針宣言を本格的に実体化させるために専門部会のひとつに母乳育児のセクションをつくり、小児科診療むけの実践プログラム、一般向けのニュースレターの発行、行政担当のコーデイネーターの支部づくりなと、学会として強力に母乳育児推進をはかろうと取り組んでおり、その動きは大いに注目される（参http://www.aap.org/advocacy/bf/brpromo. html)。 REFERENCES 1. Dewey KG, Heinig MJ, Nommsen-Rivers LA. Differences in morbidity between breast-fed and formula-fed infants. Pediatrics. 1995; 126: 696-702. 2. Howie PW, Forsyth JS, Ogston SA, et al. Protective effect of breast feeding against infection. Br Med J. 1990; 300: 11-16. 3. Kovar MG, Serdula MK, Marks JS, et al. Review of the epidemiologic evidence for an association between infant feeding and infant health. 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